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例:tateyama@tateyama-syouten.co.jp
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例:100-0013
ご住所
番地、アパートまで全部

(領収書等の宛て先となります)

例:東京都千代田区霞が関二丁目1番2号
電話番号 (携帯でも可)
例:0763-52-4911
FAX番号
例:0763-52-4912
以下、お手元の契約書を参考にご記入ください。
分からない箇所にはFAXとご記入いただき、フォーム送信後に
020-4622-3718(または0763-52-4912)までFAXお願いします。
契約日
例1:平成16年10月1日
例2:2004年10月1日
契約された方のお名前
(契約書に記載されているお名前)
契約書に記載した住所

相手業者名
(株式会社等もご記入ください)


例:株式会社先物商事
相手業者の住所
例:東京都千代田区霞が関2丁目1番1号

契約金額
(投資予定の額)


例:100万円

契約金額のうち、
既に支払った金額


例:100万円

市場


例:シカゴ(不明な場合は「不明」)

商品名


例:大豆
(不明な場合は「不明」)
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代行費用 19,500円(郵便代・消費税込)


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