★が付いているものは必須項目です。★がついている箇所で、はっきりと分からない・不明等で記入できないところがある場合は、その欄に「FAX」とご記入いただき、後で契約書のFAXをお願いします。また、メールのやり取りでの補完も可能ですので、お気軽にお問い合わせください。
（現在、新規申込受付を停止しております。）
相手業者名 (株式会社等もご記入ください)
契約金額(総支払額)
契約金額のうち、 既に支払った金額
契約したもの (例：浄水器、布団、教材etc.)
信販会社名
◇ここはアンケートです◇ eクーリングオフをどのようにして お知りになられましたか？ (複数回答可)
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