ご依頼フォーム

下記フォームにご入力いただき、送信いただきますよう、お願いいたします。(は入力必須項目となります。 )
がついている箇所で、はっきりと分からない・不明等で記入できないところがある場合は、その欄に「FAX」とご記入いただき、後で契約書のFAXをお願いします。また、メールのやり取りでの補完も可能ですので、お気軽にお問い合わせください。

まず、ご依頼される方についてご記入ください



送信内容の確認



送信完了しました

フォームを送信しました。ありがとうございます。

ご依頼確認メールが届かない場合は、お手数ですが電話050-3805-0311またはお問合せフォームよりご連絡をお願いします。

お名前
ふりがな
メールアドレス
年齢
性別
郵便番号
ご住所
(番地、アパートまで全部)
電話番号
FAX

以下、お手元の契約書を参考にご記入ください

分からない箇所には「FAX」とご記入いただき、フォーム送信後に076-203-0188までFAXお願いします。

契約日
契約された方のお名前
(契約書に記載のお名前)
契約された方のご住所
(契約書に記載のご住所)
相手業者名
(株式会社等もご記入ください)
相手業者の代表取締役名
(契約書に書いてあれば)
相手業者の住所
契約金額(総支払額)
上記契約金額に含まれるもの
契約金額のうち、
既に支払った金額
契約したもの
(例:浄水器、布団、教材)
具体的な商品名
(例:○○講座、高級○○布団)
商品の受け取りについて
契約書のFAX

ご希望される方、または入力項目で不明な点があるためFAXが必要な方はチェックしてください。
その他ご希望等
ございましたらどうぞ

追加オプション・その他

信販会社への通知

クレジット契約を結び、本人確認の電話を受けた後であれば
送られることをオススメします。
信販会社名
信販会社の住所
緊急対応

クーリングオフ期限最終日のご依頼は緊急対応となります。
利用規約への同意
  • 利用料金については、eクーリングオフの費用のページを参照ください。
  • お支払いはお申し込みから1ヶ月以内の後払いです。
  • ご依頼フォームを送信しただけでは仮依頼ですので、手続きは進みません。
    フォーム送信後に送られてくるご依頼確認メールを確認していただき、「正式依頼します」と書き加えてメールを返信して初めて正式依頼となり、手続きが進みます。
  • 正式依頼送信後、24時間以内のキャンセルは原則としてできません。