ご依頼フォーム

    下記フォームにご入力いただき、送信いただきますよう、お願いいたします。(は入力必須項目となります。 )
    がついている箇所で、はっきりと分からない・不明等で記入できないところがある場合は、その欄に「FAX」とご記入いただき、後で契約書のFAXをお願いします。また、メールのやり取りでの補完も可能ですので、お気軽にお問い合わせください。

    まず、ご依頼される方についてご記入ください



    送信内容の確認



    送信完了しました

    フォームを送信しました。ありがとうございます。

    ご依頼確認メールが届かない場合は、お手数ですが電話050-3805-0311またはお問合せフォームよりご連絡をお願いします。

    お名前
    ふりがな
    メールアドレス
    年齢
    性別
    郵便番号
    ご住所
    (番地、アパートまで全部)
    電話番号
    FAX

    以下、お手元の契約書を参考にご記入ください

    分からない箇所には「FAX」とご記入いただき、フォーム送信後に076-203-0188までFAXお願いします。

    契約日
    契約された方のお名前
    (契約書に記載のお名前)
    契約された方のご住所
    (契約書に記載のご住所)
    相手業者名
    (株式会社等もご記入ください)
    相手業者の代表取締役名
    (契約書に書いてあれば)
    相手業者の住所
    契約金額(総支払額)
    上記契約金額に含まれるもの
    契約金額のうち、
    既に支払った金額
    契約したもの
    (例:浄水器、布団、教材)
    具体的な商品名
    (例:○○講座、高級○○布団)
    商品の受け取りについて
    契約書のFAX

    ご希望される方、または入力項目で不明な点があるためFAXが必要な方はチェックしてください。
    その他ご希望等
    ございましたらどうぞ

    追加オプション・その他

    信販会社への通知

    クレジット契約を結び、本人確認の電話を受けた後であれば
    送られることをオススメします。
    信販会社名
    信販会社の住所
    緊急対応

    クーリングオフ期限最終日のご依頼は緊急対応となります。
    利用規約への同意
    • 利用料金については、eクーリングオフの費用のページを参照ください。
    • お支払いはお申し込みから1ヶ月以内の後払いです。
    • ご依頼フォームを送信しただけでは仮依頼ですので、手続きは進みません。
      フォーム送信後に送られてくるご依頼確認メールを確認していただき、「正式依頼します」と書き加えてメールを返信して初めて正式依頼となり、手続きが進みます。
    • 正式依頼送信後、24時間以内のキャンセルは原則としてできません。